連州市星子鎮(zhèn)“11·20”火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

2023年11月20日05時(shí)09分許，連州市星子鎮(zhèn)某房屋發(fā)生火災(zāi)，造成2人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失493597.29元。

依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)及《清遠(yuǎn)市火災(zāi)事故調(diào)查處理規(guī)定》（清府〔2023〕27號），連州市人民政府成立了連州市星子鎮(zhèn)“11·20”火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由市人民政府辦公室、市委政法委、市委編辦、市公安局、市自然資源局、市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局、市應(yīng)急管理局、市市場監(jiān)督管理局、市消防救援大隊(duì)和市總工會等有關(guān)部門組成。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、技術(shù)鑒定、調(diào)閱資料、詢問談話等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，并在此基礎(chǔ)上提出了事故防范措施建議。

一、起火建筑情況

該起火建筑于1998年由何某友（產(chǎn)權(quán)人）建設(shè)，位于連州市星子鎮(zhèn)，房屋產(chǎn)權(quán)基底面積59.94平方米，層數(shù)3層，建筑面積228.14平方米，該建筑于1999年建成后由何某友次子何某翔使用，違規(guī)加建至5層，混合結(jié)構(gòu)，建筑面積335.71平方米。該建筑首層采用實(shí)體墻分隔為兩個(gè)房間，東側(cè)為何某翔經(jīng)營的某影樓，西側(cè)出租給何某立經(jīng)營的某窗簾店；二層南側(cè)為雜物房，北側(cè)為大廳；三層南側(cè)為廚房，北側(cè)為雜物房，西側(cè)為臥室；四層西、南兩側(cè)為臥室，北側(cè)為雜物房；五層為樓梯屋面和局部架空層。事故中過火面積約100㎡，主要為首層局部、二層局部。

連州市星子鎮(zhèn)某房屋“11.20”火災(zāi)事故現(xiàn)場方位圖

連州市星子鎮(zhèn)某房屋“11.20”火災(zāi)事故現(xiàn)場平面圖

連州市星子鎮(zhèn)某房屋“11.20”火災(zāi)事故現(xiàn)場平面圖

連州市星子鎮(zhèn)某房屋“11.20”火災(zāi)事故現(xiàn)場平面圖

連州市星子鎮(zhèn)某房屋“11.20”火災(zāi)事故現(xiàn)場平面圖

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

（一）火災(zāi)報(bào)警及人員逃生情況

2023年11月19日22時(shí)許，陳某珍在起火建筑二樓聞到異味，下至一樓查看，未發(fā)現(xiàn)異常即回房間睡覺。2023年11月20日5時(shí)許，起火建筑西側(cè)住戶黃某州（何某翔的大嫂）起床聞到類似物品燃燒的味道后，發(fā)現(xiàn)何某翔家冒煙，隨即在自家二樓臥室窗口呼喊何某翔一家趕緊上天臺逃生，期間陳某珍有回應(yīng)；5時(shí)15分39秒黃某州撥打119報(bào)警，隨后黃某州、何某軍（何某翔的哥哥）、何某珠（何某軍的女兒）下樓關(guān)掉起火建筑總電閘，然后跑到星子鎮(zhèn)專職消防隊(duì)值班室呼救。

（二）火災(zāi)救援情況

2023年11月20日05時(shí)16分，清遠(yuǎn)市119指揮中心接到報(bào)警稱：清遠(yuǎn)連州市星子鎮(zhèn)某房屋發(fā)生火災(zāi)。119指揮中心立即調(diào)派連州消防救援站、星子鎮(zhèn)專職消防隊(duì)前往處置。05時(shí)19分，星子鎮(zhèn)專職消防隊(duì)到場先后出兩支水槍進(jìn)行滅火；隨后，內(nèi)攻搜救時(shí)在一樓樓梯口處發(fā)現(xiàn)1名身體部分碳化人員（何某欣）。05時(shí)52分，連州消防救援站到場開展滅火救援和人員搜救，06時(shí)09分，連州消防救援站從3樓廚房救出1名被困人員（何某元）并移交醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行搶救；06時(shí)46分，連州消防救援站從三樓臥室衛(wèi)生間救出另1名被困人員（陳某珍）并移交醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行搶救。07時(shí)28分，明火被撲滅。

（三）善后處置情況

火災(zāi)發(fā)生后，連州市委市政府、星子鎮(zhèn)黨委政府高度重視善后工作，成立了工作組全力做好家屬安撫工作。一是及時(shí)搶救受傷人員。由市領(lǐng)導(dǎo)到現(xiàn)場指揮并要求連州市人民醫(yī)院盡最大努力救治傷員，并根據(jù)情況將傷者轉(zhuǎn)院到廣州市紅十字會醫(yī)院治療直至出院。二是成立安撫善后工作組。成立了由星子鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)、鎮(zhèn)村干部組成的工作小組，負(fù)責(zé)跟蹤受傷人員情況，協(xié)調(diào)醫(yī)療資源，做好醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷、保險(xiǎn)理賠等工作，并對家屬進(jìn)行慰問和安撫。

三、事故的原因

綜合調(diào)查詢問、現(xiàn)場勘驗(yàn)、視頻分析、實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證以及技術(shù)鑒定，排除放火、自燃、吸煙等因素，認(rèn)定事故原因：

（一）起火時(shí)間的認(rèn)定

根據(jù)視頻監(jiān)控、報(bào)警記錄、證人證言等證據(jù)，認(rèn)定起火時(shí)間為2023年11月20日05時(shí)09分許。

（二）起火部位的認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查走訪、查看監(jiān)控視頻、現(xiàn)場勘查，認(rèn)定起火部位為連州市星子鎮(zhèn)某房屋首層西南區(qū)域。

（三）起火點(diǎn)的認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查走訪、查看監(jiān)控視頻、現(xiàn)場勘查，認(rèn)定起火點(diǎn)為連州市星子鎮(zhèn)某房屋首層西南區(qū)域電腦桌底距南墻1.6米、距西墻1.1米處。

連州市星子鎮(zhèn)某房屋“11.20”火災(zāi)事故現(xiàn)場電線電路圖

（四）起火原因的認(rèn)定

經(jīng)現(xiàn)場勘查、調(diào)查走訪、技術(shù)鑒定、視頻監(jiān)控分析等，認(rèn)定起火原因?yàn)殡娔X桌底電器線路故障，引燃周邊可燃物蔓延成災(zāi)。

（五）起火建筑內(nèi)消防產(chǎn)品情況

經(jīng)現(xiàn)場勘查、證人證言及查詢購買記錄，起火建筑內(nèi)配置有手提式干粉滅火器2具，型號MFZ/ABC4型；應(yīng)急照明燈1具，在火災(zāi)中燒毀嚴(yán)重?zé)o法提取。起火建筑內(nèi)滅火器保險(xiǎn)栓健全，瓶身受火燒變色，壓力表及橡膠噴射管燒損，滅火器無使用痕跡；現(xiàn)場2具滅火器所在部位為起火建筑首層?xùn)|南角、應(yīng)急照明燈安裝在起火建筑首層?xùn)|側(cè)墻面，滅火器標(biāo)稱生產(chǎn)者任丘市華油康興消防設(shè)備有限公司。

（六）事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，連州市星子鎮(zhèn)“11·20”火災(zāi)事故是一起一般火災(zāi)事故。

四、人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況

根據(jù)連州市星子鎮(zhèn)“11·20”火災(zāi)事故的救援情況，按照“依法依規(guī)、實(shí)事求是、尊重科學(xué)”的事故調(diào)查原則，核定本起事故的死亡2人、受傷1人。

陳某珍，女，48歲，系何某翔之妻，在此次火災(zāi)中受傷。

何某元，男，23歲，系何某翔、陳某珍之子，在此次火災(zāi)中死亡。

何某欣，女，13歲，系何某翔、陳某珍之女，在此次火災(zāi)中死亡。

根據(jù)當(dāng)事人申報(bào)，依據(jù)《火災(zāi)損失統(tǒng)計(jì)方法》（GA185-2014）規(guī)定，經(jīng)統(tǒng)計(jì)該起火災(zāi)直接經(jīng)濟(jì)損失為493597.29元。

五、涉事主體責(zé)任問題

何某友是建筑物產(chǎn)權(quán)人，起火建筑四層、五層屬于違規(guī)加建，2名死亡人員火災(zāi)發(fā)生時(shí)均居住在四樓。何某翔是起火建筑管理人和使用人，對起火建筑物電器線路和消防安全未開展自查¹，未對經(jīng)營區(qū)域和住宿生活區(qū)域進(jìn)行防火分隔²和配置感煙探測器³；用電安全管理不到位，電器使用存在火災(zāi)隱患⁴（不符合《小檔口、小作坊、小娛樂場所消防安全整治技術(shù)要求DB44/T 1591-2015》），且存放大量可燃、易燃物品，直接導(dǎo)致電腦桌底電器線路故障，引燃周邊可燃物迅速蔓延成災(zāi)。

六、地方政府及其有關(guān)部門存在的問題

依據(jù)《中華人民共和國消防法》、《廣東省實(shí)施〈中華人民共和國消防法〉辦法》、《廣東省消防工作若干規(guī)定》、《清遠(yuǎn)市消防安全責(zé)任制規(guī)定》等法律法規(guī)，主要問題是：

（一）星子鎮(zhèn)人民政府

未認(rèn)真履行屬地消防安全管理責(zé)任，對轄區(qū)內(nèi)存在大量的“下店上宅”生產(chǎn)經(jīng)營與住宿部分未采取有效防火分隔措施的問題沒有開展針對性整治。組織開展消防安全重大風(fēng)險(xiǎn)隱患大檢查大整治和自建房安全專項(xiàng)整治不到位，對起火建筑進(jìn)行排查未發(fā)現(xiàn)違規(guī)加建和消防安全隱患問題。對有關(guān)部門和村（社區(qū)）履行消防安全職責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督不力，指導(dǎo)專職消防隊(duì)建設(shè)管理不到位。消防安全宣傳培訓(xùn)不夠深入，群眾火場逃生自救技能薄弱。

（二）星子鎮(zhèn)星子社區(qū)

消防安全責(zé)任落實(shí)不到位，消防安全“網(wǎng)格化”管理不落實(shí)，對轄區(qū)內(nèi)“三小”場所未建立底數(shù)臺賬清單，未對起火建筑開展過防火檢查和消防宣傳，火災(zāi)隱患排查治理和宣傳教育工作不力。

（三）星子鎮(zhèn)政府專職消防隊(duì)

日常訓(xùn)練不扎實(shí)，在此次火災(zāi)滅火救援工作中能力存在不足，實(shí)施內(nèi)攻搜救人員無果；火災(zāi)發(fā)生時(shí)值班室無人值守，違反了《星子鎮(zhèn)綜合應(yīng)急救援隊(duì)伍管理制度》要求。開展防火巡查工作質(zhì)效不高，未發(fā)現(xiàn)起火建筑經(jīng)營區(qū)域與住宿生活區(qū)域無防火分隔措施的隱患。

七、對有關(guān)單位及責(zé)任人的處理建議

建議連州市人民政府對星子鎮(zhèn)人民政府進(jìn)行約談，并責(zé)令其向連州市人民政府作出書面檢查。對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)公職人員履職方面的問題線索等材料，由事故調(diào)查組移交連州市紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理。

八、事故防范措施建議

星子鎮(zhèn)“11·20”火災(zāi)事故雖是一起一般火災(zāi)事故，但也暴露出我市鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）、村（社區(qū)）在消防安全責(zé)任落實(shí)和專職消防隊(duì)管理中存在的問題。針對事故中暴露的問題，要深刻吸取教訓(xùn)，舉一反三，采取有效措施，防止類似事故再次發(fā)生。具體工作建議如下：

（一）要全面落實(shí)消防安全責(zé)任。各鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）和各部門要認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)和消防工作的重要指示精神，牢固樹立“人民至上、生命至上”理念，按照有關(guān)消防法律法規(guī)和《清遠(yuǎn)市消防安全責(zé)任制規(guī)定》的要求，深刻吸取此次火災(zāi)事故教訓(xùn)，全面分析研判本轄區(qū)本部門消防安全風(fēng)險(xiǎn)隱患，制定針對性防范措施，壓緊壓實(shí)各方消防安全責(zé)任體系，堅(jiān)決遏制亡人火災(zāi)事故的發(fā)生。

（二）要著力提升基層消防安全綜合治理能力。各鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）要加強(qiáng)對基層消防安全綜合治理工作的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)格落實(shí)《關(guān)于加強(qiáng)基層消防安全綜合治理的指導(dǎo)意見》，不斷提升基層消防治理體系和治理能力現(xiàn)代化水平，健全完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)消防事務(wù)辦公室、村（居）網(wǎng)格化消防治理組織架構(gòu)，建立消防安全網(wǎng)格化管理措施，提升和完善發(fā)現(xiàn)隱患、整改隱患、消除隱患的工作閉環(huán)機(jī)制。村（居）民委員會要落實(shí)“網(wǎng)格化”管理火災(zāi)隱患排查治理工作，對存在的火災(zāi)隱患及時(shí)督促整改，嚴(yán)防“小火亡人”。

（三）要加強(qiáng)專項(xiàng)整治工作力度。各鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）和各部門要全力推動消防安全、自建房等專項(xiàng)整治和冬春期間火災(zāi)防控工作任務(wù)，聚焦“三合一”場所、電動自行車及“拆違、破網(wǎng)、開窗、治電”等專項(xiàng)整治，細(xì)化具體工作任務(wù)清單，明確工作標(biāo)準(zhǔn)和責(zé)任分工。要按照“三管三必須”原則，切實(shí)履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，通過強(qiáng)化消防、規(guī)劃、住建、綜治、執(zhí)法等部門聯(lián)動治理，動態(tài)掌握消防安全突出風(fēng)險(xiǎn)隱患底數(shù)，不斷加強(qiáng)人防物防技防等整治措施，下大力氣解決“下店上宅”突出消防安全問題。

（四）要加強(qiáng)專職隊(duì)滅火救援能力提升。各鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）要加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府專職消防隊(duì)的建設(shè)，加快對政府專職消防隊(duì)的規(guī)范化管理，按要求配齊和配強(qiáng)人員力量、器材裝備，組織開展崗位適應(yīng)、基礎(chǔ)體技能和針對性訓(xùn)練，強(qiáng)化聯(lián)勤聯(lián)訓(xùn)和實(shí)戰(zhàn)演練，提升初期火災(zāi)撲救和協(xié)同作戰(zhàn)能力。嚴(yán)格落實(shí)值守備勤、管理訓(xùn)練、防火巡查、考核獎懲等管理制度，在接到滅火救援指令后能迅速出動進(jìn)行處置，貫徹“救人第一、科學(xué)施救”的原則，最大限度減少火災(zāi)的損失和危害，確保做到“打早滅小”。

（五）要加強(qiáng)消防安全宣傳教育。各鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）和各部門要重點(diǎn)針對老舊居民住宅、城鄉(xiāng)結(jié)合部、出租屋、“三合一”場所、“三小”場所、電動自行車違規(guī)存放和充電等特點(diǎn)，發(fā)動基層網(wǎng)格員、消防志愿者、雙百社工等開展面對面消防宣傳教育，強(qiáng)化學(xué)校對師生的培訓(xùn)教育，特別是用火、用電、用氣等消防常識宣傳和自救逃生演練，不斷提升全民消防安全“四個(gè)能力”。