申請(qǐng)人信息

公民

姓名

工作單位

證件名稱

證件號(hào)碼

通信地址

聯(lián)系電話

郵政編碼

電子郵箱

法人或者其他組織

名    稱

組織機(jī)構(gòu)代碼

營(yíng)業(yè)執(zhí)照

法人代表

聯(lián)系人

聯(lián)系人電話

聯(lián)系人郵箱

申請(qǐng)人簽名或者蓋章

申請(qǐng)時(shí)間

所需信息情況

所需信息內(nèi)容描述

選   填   部   分

所需信息的信息索取號(hào)

所需信息的用途

是否申請(qǐng)減免費(fèi)用

信息的指定提供方式

□ 紙面

□ 電子郵件

□ 光盤(pán)

□ 磁盤(pán)

（可多選）

獲取信息方式

□ 申請(qǐng)

請(qǐng)?zhí)峁┫嚓P(guān)證明

□ 不

(僅限公民申請(qǐng))

□ 郵寄

□ 快遞

□ 電子郵件

□ 傳真

□ 自行領(lǐng)取/當(dāng)場(chǎng)閱讀、抄錄

（可多選）

□ 若本機(jī)關(guān)無(wú)法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式